הערכת תלות ומבחן ADL: איך מתכוננים לביקור המעריך

ביקור אחד, שנמשך לפעמים פחות משעה, קובע כמה שעות עזרה יקבל ההורה בשנים הקרובות, או אם הביטוח הסיעודי ישלם. ובכל זאת, רוב המשפחות מגיעות אליו בלי הכנה.

והנה מה שקורה כמעט בכל פעם: אמא, שבקושי קמה מהכיסא בבוקר, מקבלת את המעריך בחיוך, מתאמצת לקום לבד ומספרת שהיא "מסתדרת מצוין". הבת לא רוצה לסתור אותה מולו. והזכאות נקבעת לפי השעה הטובה ביותר של השבוע.

שתי הערכות שונות: ביטוח לאומי וביטוח סיעודי

הערכת תלות של ביטוח לאומי (גמלת סיעוד)

• אחרי הגשת התביעה, מגיע הביתה מעריך מטעם ביטוח לאומי.
• הוא בודק את התפקוד בפעולות היום-יום ואת הצורך בהשגחה, ונותן ניקוד.
• הניקוד מתורגם לרמת זכאות, מ-1 עד 6, שקובעת כמה שעות טיפול או כמה כסף יתקבלו.
• במקרים מסוימים ביטוח לאומי קובע את הזכאות לפי מסמכים רפואיים, בלי ביקור בית.

על התביעה עצמה כתבתי במדריך מיצוי זכויות מול ביטוח לאומי.

בדיקה של חברת ביטוח סיעודי

• בביטוח סיעודי פרטי, קבוצתי או של קופת החולים, מגיע בדרך כלל רופא מטעם החברה.
• השאלה כאן היא אם מתקיימים תנאי הפוליסה. התנאי המקובל הוא אי-יכולת לבצע חלק מהותי מכמה פעולות יום-יום (בפוליסות רבות - 4 מתוך 6).
• התנאים משתנים בין פוליסות, וגם בביטוחי הסיעוד של קופות החולים הם עודכנו בשנים האחרונות. לכן קוראים את נוסח הפוליסה לפני הביקור.

שש הפעולות שבודקים (ADL)

בשתי ההערכות, הלב הוא אותן פעולות. "לא מסוגל" לא אומר בהכרח "לא מסוגל בכלל" - אלא צריך עזרה של אדם אחר בחלק מהותי מהפעולה:

1. קימה ושכיבה - לקום מהמיטה, לשבת ולקום מכיסא.
2. התלבשות - ללבוש ולפשוט בגדים, כולל נעליים וגרביים.
3. רחצה - להיכנס ולצאת מהמקלחת, להתרחץ, לחפוף.
4. אכילה ושתייה - לאכול לבד אוכל שהוכן מראש.
5. שליטה על סוגרים - שליטה במתן שתן וצואה, והתמודדות עם טיטולים.
6. ניידות - ללכת בתוך הבית.

בנוסף בודקים את הצורך בהשגחה: אדם עם ירידה קוגניטיבית שעלול לסכן את עצמו - לצאת מהבית ולהלך, לשכוח גז דלוק, לקחת תרופות לא נכון - צריך השגחה גם אם הוא מתפקד פיזית.

הטעויות שעולות למשפחות בזכויות

• ההורה מתאמץ מול המעריך ("תסמונת האורח"). מול אדם זר, הורים רבים מתאמצים הרבה יותר מהרגיל. זה טבעי, אבל זה מה שנרשם.
• מכינים את ההורה "לעבור מבחן". המטרה היא לא שההורה יצליח, אלא שהמעריך יראה את המצב האמיתי.
• לא מספרים על הלילה. התעוררויות, בלבול לילי, יציאות לשירותים ונפילות בלילה - לרוב לא נראים בביקור, ואם לא מספרים עליהם, הם לא קיימים.
• קובעים את הביקור בשעה הכי טובה. בהערכת תלות, בניגוד לארוחת חג, לא מחפשים את השעה שבה ההורה במיטבו. מתארים את היום-יום האמיתי.
• מגיעים בלי מסמכים. קשיים שלא מתועדים רפואית פחות משכנעים.
• המטפלת לא נוכחת בביקור. לרוב היא מי שמכירה את הקשיים הכי טוב.
• מסתירים אביזרים. הליכון, טיטולים, כיסא רחצה - הם חלק מהתמונה.

רשימת הכנה לפני הביקור

מסמכים

• סיכומי אשפוז ומכתבי רופאים מהשנה האחרונה.
• הערכה קוגניטיבית או אבחנה של דמנציה, אם יש.
• רשימת תרופות עדכנית.
• דוח תפקודי סיעודי - מסמך שמתאר את התפקוד בפירוט. ראו דוח תפקודי סיעודי.
• בביטוח סיעודי: נוסח הפוליסה והטפסים שהחברה שלחה.

יומן של שבוע

בשבוע שלפני הביקור, רושמים כל יום:

• נפילות וכמעט-נפילות.
• התעוררויות בלילה וכמה פעמים.
• אירועים של אי-שליטה על סוגרים.
• מצבים של בלבול, שכחה או סכנה.
• במה ההורה נעזר ומי עזר לו.

מי נוכח

• בן המשפחה שמכיר את המצב הכי טוב.
• המטפלת, אם יש.
• אם אפשר, גורם מקצועי שמכיר את ההורה.

במהלך הביקור

• תנו להורה לנסות לבצע את הפעולות כמו ביום רגיל, בלי לזרז ובלי לעזור יותר או פחות מהרגיל.
• אל תענו במקומו, אבל השלימו אחר כך את מה שחסר.
• אם קשה להגיד דברים מול ההורה בלי לפגוע בו, בקשו מהמעריך לדבר רגע בנפרד.
• היו ספציפיים. לא "קשה לה להתקלח", אלא "היא לא נכנסת למקלחת בלי שמחזיקים אותה, ונפלה שם בחודש שעבר".
• הראו את האביזרים ואת הבית כפי שהוא.

ואחרי הביקור

• שמרו את מכתב ההחלטה. מצוינים בו הדרך והמועדים לערעור.
• אם הזכאות נמוכה מהמצב האמיתי - אפשר לערער, ושווה לא לחכות.
• כשהמצב מחמיר - אפשר לבקש הערכה מחודשת.
• בביטוח סיעודי, אם התביעה נדחתה - מבקשים את הנימוקים בכתב, ובודקים עם גורם מקצועי אם כדאי להמשיך.

איך אני עוזרת

אני מכינה את המשפחה לביקור, עוברת על המסמכים, כותבת דוח תפקודי סיעודי מפורט, ובמקרים רבים גם נוכחת בביקור עצמו - כדי שהתמונה שתתועד תהיה מלאה, כנה ומדויקת. למידע נוסף על שירותי אחות מוסמכת פרטית.

לא רק אחות - גם מנהלת טיפול

אני מגיעה עם ראייה קלינית ומערכתית: לא רק הטיפול עצמו, אלא גם כל התרופות, המצב התפקודי, הבית והמשפחה, והקשר בין הרופאים, קופת החולים והזכויות. כך ביקור אחד ליד הבית יכול להפוך לתמונה שלמה ולתוכנית ברורה. עוד על אחות מוסמכת פרטית ליד הבית.

אזורי פעילות

אחות מוסמכת פרטית ומנהלת טיפול ליד הבית - בתל אביב, ברמת גן ובגבעתיים. בתל אביב: בבלי, צהלה, שרונה, ביצרון, תל ברוך, תל ברוך צפון, יד אליהו, רמת אביב, תוכנית ל', מרכז העיר, הצפון הישן, כוכב הצפון, שיכון צמרת, כיכר המדינה ונווה אביבים. ברמת גן, גם באזור הבורסה.

שאלות נפוצות

מה זה מבחן ADL?

ADL (Activities of Daily Living) הן פעולות היום-יום הבסיסיות: קימה ושכיבה, התלבשות, רחצה, אכילה ושתייה, שליטה על סוגרים וניידות. מבחן ADL בודק באילו מהן האדם זקוק לעזרה, וכמה עזרה. זה הבסיס לקביעת רמת הזכאות בגמלת סיעוד של ביטוח לאומי ולזכאות בביטוח סיעודי.

מה ההבדל בין הערכת תלות של ביטוח לאומי לבדיקה של חברת הביטוח?

בביטוח לאומי מגיע מעריך מטעם המוסד, והתוצאה נקבעת לפי ניקוד שמתורגם לרמת זכאות (1 עד 6) - שעות טיפול או כסף. בביטוח סיעודי פרטי או של קופת החולים, מגיע בדרך כלל רופא מטעם החברה, והשאלה היא אם מתקיימים תנאי הפוליסה - למשל אי-יכולת לבצע מספר מסוים של פעולות. תנאי הפוליסות שונים, ולכן בודקים את הנוסח המדויק.

מה הטעות הכי נפוצה בהערכת תלות?

להציג את ההורה במצב טוב יותר מהמצב האמיתי. הורים רבים מתאמצים מול אורח זר, ובני משפחה לא רוצים לבייש אותם. כך מתועד יום טוב במיוחד במקום היום-יום האמיתי, והזכאות נקבעת נמוכה מדי.

מה להכין לפני ביקור המעריך?

מסמכים רפואיים עדכניים (סיכומי אשפוז, מכתבי רופאים, הערכה קוגניטיבית), רשימת תרופות, דוח תפקודי אם יש, יומן של שבוע עם נפילות, התעוררויות בלילה ואי-שליטה על סוגרים, ונוכחות של מי שמכיר את ההורה הכי טוב ביום-יום.

מה עושים אם הזכאות שנקבעה נמוכה מדי?

אפשר לערער. הדרך והמועדים מפורטים במכתב ההחלטה, ושווה לפעול מהר. גם כשהמצב מחמיר אחרי ההחלטה, אפשר לבקש הערכה מחודשת. בביטוח סיעודי, כשהתביעה נדחית, כדאי לבקש את הנימוקים בכתב ולהתייעץ עם גורם מקצועי.